高龄老人 数次入院 心肌梗死 新发脑梗 罕见癌症 肾衰透析 呕血休克 …… 每一个词听起来都是个“棘手”活 很不幸的是—— 却是近半年来 郑老伯身上的关键词 很幸运的是—— 在上海市东方医院 北院胃肠外科和兄弟科室的 联合护航下 郑老伯已经顺利出院修养了 三重打击养生老人的健康危机
在书画圈浸染了大半辈子的郑老伯极懂养生，今年82岁高龄的他作息规律、心态平和。
然而近半年，却一直奔波往返于医院与家中……
半年前……
老伯反复胸闷不适，非常有健康意识的他自觉不对，遂至医院检查，造影结果发现：两支冠状动脉重度狭窄——按照标准治疗当地医院为他放置了两枚冠脉支架。
1个月后……
郑老伯又出现头晕目眩的症状，二次住院检查发现是新发脑梗塞。虽然脑梗塞面积不大，郑老伯并未出现肢体运动障碍，但是全面检查发现了新的问题：血液中甲胎蛋白升高超过了正常上限的几十倍——甲胎蛋白是反应原发性肝癌的敏感性和特异性均强的指标，这个结果高度提示老伯有原发性肝癌的可能。
但是进一步肝脏的磁共振检查发现，患者的肝脏并未发现任何问题，但是与之临近的脏器——胃，却发现了些异常的影像表现。在控制好出血风险后，医生针对胃进行了内镜检查。结果发现老伯的胃里长了一个肿瘤，取活检病理结果提示，患者竟然是胃癌，还是多种类型胃癌中，少见却恶性程度极高的恶性肿瘤——胃肝样腺癌！
唯一幸运的是，郑老伯的疾病发现尚算及时，癌细胞还没有转移。由于郑老伯的身体情况复杂，为了稳妥起见，医生和家属选择保守治疗：一方面继续给老伯放完心脏支架以及脑梗后的抗凝血治疗，另一方面选择化疗联合靶向及免疫的全身综合治疗的抗肿瘤方案。
三个月后……
事不如愿，在进行全身综合治疗后的3个月，体内的甲胎蛋白水平不降反升，由1000飙升至5000（正常值范围0-20）；更为糟糕的是，老伯的肾功能急剧恶化，肌酐水平达到800（正常值50-100），肾脏功能已经接近停摆，甚至还有进一步恶化的可能。
一个月前……
郑老伯无奈又再次入院，经过1月的间断透析治疗才将血肌酐下降到300左右，初步恢复了部分肾功能。
郑老伯的身体每况愈下，于是老伯的家人联系到上海市东方医院北院胃肠外科韩俊毅教授。
命悬一线 多次会诊的利弊权衡
郑老伯收治入院后，摆在韩俊毅团队面前是个十分棘手的难题：目前郑老伯体内肿瘤尚未切除，在肿瘤还未出现转移之时，手术是最好的选择，但是郑老伯的身体情况堪忧——
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郑大伯目前肾功能十分糟糕，根本无法支持后续的抗肿瘤治疗；
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而且作为近期放置了心脏支架、新发脑梗、抗凝血药仍在使用的高龄患者，风险更是巨大；
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化疗联合靶向以及免疫综合治疗后对全身系统的影响的并发症也需谨慎对待；
团队反复斟酌、仔细衡量……
“
如何为郑老伯制定恰当的治疗方案？
如何才能获得病人的最大获益？
郑老伯的病情复杂，在院领导统筹指挥下，各有关科室为老伯做了第一次全院大会诊，包括胃肠外科、肿瘤内科、神经内科、心内科、麻醉科、重症医学科、消化内科、肾内科等。以达到外科手术治疗要求为目标，各相关科室辅助围术期管理干预——心内科、神经内科平衡出凝血矛盾，调整优化治疗药物；消化内科、肾内科协助调整肾功能、肝功能用药；监护室提供透析条件，综合保驾护航，为郑老伯争取手术机会。
然而——
术前检查又发现老伯出现新的脑梗病灶！而合并脑血管意外事件的胃癌，除非是抢救生命的急诊手术，一般要推迟到首次发生六周后进行，一切努力尽归原点……反复权衡后，加之目前检查没有发现肿瘤转移的证据，最终老伯家人决定先回家休养一段时间后再来医院治疗。
但是——
没想到就在回家的前一晚，老伯突然大量呕血，血压下降、心率增快，意识不清，情况危急！根据呕血量初步估计已经失血500毫升——患者已接近休克，需要大剂量的升压药才能维持住不平稳的生命体征！当值医生迅速作出反应，介入科梁军教授临危受命，为郑大伯走绿色通道行急诊血管造影，在半小时内快速找到肿瘤侵蚀出血的动脉并顺利栓塞进行止血。
病情预警
但是郑老伯的情况必然不适合出院，治疗需要提前——
迎难而上，冒着极大风险施行手术，可能还能拯救老伯的生命；
继续保守，治疗方案顾此失彼，病人命悬一线，前途未卜。
患者的家人毫不犹豫的表达了对胃肠外科团队的信赖，“我们相信各位医生的决策，我们要求手术治疗！”
事态紧急，韩俊毅教授又召集第二次全院大会诊，此时会诊的重点在于如何争分夺秒，尽快确定手术方案以及围手术期干预，以保障手术的顺利进行。
术中术后 多学科全程守护
急症手术不是贸然去开刀：麻醉科主任姚俊岩协助制定了周密的围手术期计划，包括充足备血、术中紧急预案；重症监护室马少林教授做好了术前准备，利用透析进一步控制老伯的肌酐水平，以及血管活性药物稳定生命体征；考虑到前列腺癌术后困难尿道，有留置导尿管困难风险，泌尿外科主任杨国胜也提前为郑老伯做好尿扩和膀胱镜的准备……
术中，
韩俊毅发现：肿瘤已经几乎侵犯至浆膜层；而且由于服用抗凝药的原因，手术创面的渗血较难控制；加上高龄患者的术区组织很薄弱，很容易在收到外力作用时撕裂。
在手术团队的默契配合下，全胃切除术+淋巴结清扫术完成，郑大伯的生命体征保持平稳，且出血量仅有不到100ml，重要的血管神经在术中也保护到位。老伯安全回到监护室，气管插管安全拔除的那一刻，治疗团队的所有人都长出了一口气，手术这一大关顺利度过了。
术后72小时，
郑老伯生命体征持续平稳，强力抗凝下引流管颜色清，说明创面并无出血；胃肠功能恢复也按计划进行，目前看来一切都在向好的方向发展。
术后一周，
由于长期禁食，加之全胃切除，最让医生担心的情况还是发生了，郑老伯突发术后急性胆囊炎——这种胆囊炎没有胆囊结石，但进展极快，且容易坏疽穿孔，手术切除明显不是最佳选择，保守治疗效果难料。
韩俊毅主任召集了介入超声科、肝胆胰外科等科室进行第三次大会诊，结论出奇的一致：均建议行经肝的胆囊穿刺。
虽然老伯目前正在进行常规抗凝血、抗血小板治疗中，肝脏穿刺引发出血的隐忧必然存在，不过好在超声介入科崔峥教授一针定乾坤——胆囊穿刺引流出300ml脓性胆汁，老伯腹痛发热很快消失。在全胃切除术后的12天，郑老伯顺利出院，继续术后康复修养和治疗。
科普问答
什么是胃肝样腺癌?
胃肝样腺癌是一种罕见的消化系统恶性肿瘤，仅占所有胃癌的0.3%-1.0%，由于其较低的发病率，因此临床对其认识不足；且这种肿瘤与原发性肝癌均可以产生甲胎蛋白，在临床实践中容易发生漏诊或误诊。
胃癌的三级预防
胃癌的传统的预防是三级预防：
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一级预防即病因预防，从源头上防止胃癌的发生，中医上也称为治未病，此级预防是预防胃癌发生的最重要手段。胃癌的发病因素受多种因素——遗传、环境、饮食习惯和幽门螺杆菌等影响。我们可以改变的就是根除幽门螺杆菌（Hp）和限制亚硝酸盐摄入。
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二级预防即早发现、早诊断、早治疗，对于癌前病变的提早发现和及时治疗，防止发展成胃癌。胃癌的发展模式为：浅表性胃炎到萎缩性胃炎，再到肠化不典型增生，最后发展为胃癌。为阻碍胃癌的发生发展，胃镜的检查尤为重要，特别是高危人群。有以下任意一条的都可认为是高危人群：胃癌家族史、Hp感染者、>40岁、癌前病变（萎缩性胃炎、肠化、不典型增生、溃疡、腺瘤性息肉等）、术后残胃、长期不良生活习惯（酗酒、抽烟、熬夜、焦虑）。
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三级预防是对胃癌已确诊的患者规范的治疗，此举已无预防之意。因此对于一、二级重点关注才能做到未病先防，既变防变。
专家介绍
韩俊毅
东方医院北院胃肠外科主任
主任医师，教授，博士研究生导师
特色与专长：
长期致力于胃肠道各类疾病的诊断和治疗，尤其在胃肠道肿瘤的开放、微创手术及综合治疗积累了丰富的经验。对胃食管反流、神经内分泌肿瘤、胃肠道间质瘤、慢性顽固性便秘的诊断及治疗也有较深入的研究。
社会任职：
荣膺2024年度上海市“浦东好医生”称号。上海市浦东新区领先人才，上海市浦东新区普外科优秀学科带头人，上海市浦东新区结直肠重点专科负责人，上海市浦东新区胃食管动力障碍性疾病重点专病负责人。上海中西医结合学会肿瘤微创专业委员会副主任委员、中国医师协会外科医师分会盆腔肿瘤外科专家工作组委员、中国肿瘤临床学会转化医学专家委员会委员。
欧洲癌症研究学会 (EACR)资深会员，欧洲肿瘤学会 (ESMO)资深会员，瑞士巴塞尔大学医院（UHBS）客座医师，巴塞尔大学外科研究与医院管理研究所（ICFS）客座研究员。
“中华实验外科杂志”特约编委，“中华普通外科文献（电子版）”编委，“腹部外科”编委。“同济大学学报（医学版）”特约审稿人。Gene, Discover Oncology杂志审稿人。
